di Roberto Minotti e Paulina Szczepanczyk

opere fotografiche di Luca Torzolini

“Oggi mi sono svegliato molto presto con uno scatto intricato, e mi sono alzato subito dal letto in preda al soffocamento di un tedio incomprensibile che non era stato provocato da alcun sogno; e che nessuna realtà poteva avere provocato. Nel fondo oscuro della mia anima, invisibili, si combattevano forze sconosciute, e il mio essere era il terreno di battaglia e io tremavo per lo scontro ignoto. Una nausea fisica della vita intera si è verificata al mio risveglio. Un orrore per il dover vivere si è alzato dal letto insieme a me. Tutto mi è sembrato vuoto e ho avuto la fredda impressione che non esiste soluzione per nessun problema.”

(Pessoa F. “Il libro dell’inquietudine”)

Luca Torzolini - Emotion 2

La fenomenologia dell’esperienza depressiva melanconica ci rivela che quello che sta emergendo in tutta la sua drammaticità, è determinato da radici sconosciute e da fattori ignoti. Non si sa perché accade e il suo succedersi può avvenire rapidamente o, scivolando lentamente, trasformare il normale sentire in un’esperienza in cui non c’è più energia, il desiderio diminuisce progressivamente e la perdita del senso contagia ogni angolo dell’esistenza.

“Sembra che vi sia,in tutto l’essere,un ostacolo che ha rallentato,diminuito,o anche bloccato completamente il movimento vitale. Contro questo ostacolo,il pensiero,il movimento,si scontrano senza fine,cozzano senza posa e invano,e poiché l’ostacolo non può essere superato,la paralisi continua,diviene permanente: si instaura uno stato stazionario … l’uomo assomiglia a una pietra”.(Gachet,1890).

E’ qualcosa che emerge, che appartiene all’esistenza,ma nello stesso tempo distaccato dalla vita, separato da essa. Anche l’aspetto qualitativo legato a questa tragica esperienza, rispetto alla depressione reattiva, è diverso; in essa i toni del sentire e quelli emotivi hanno intensità inconfondibili, il loro linguaggio è differente, così come le dimensioni spazio-temporali variano sensibilmente. La malinconia si distingue dalla comune tristezza in quanto il malinconico ha uno stato di “consapevole impotenza” vicina alla depressione. Uno degli aspetti principali da considerare, rispetto a questa psicopatologia, è la dimensione corporea. La fenomenologia della corporeità Ci sono due aree principali che riguardano: la prima legata alla cura, l’ordine, l’igiene, la sua immagine e, in questo ambito, quando gli aspetti depressivi lentamente emergono, il corpo sembra che si spenga; la seconda si riferisce, invece, al sentire il corpo come qualcosa d’indifferenziato, una massa vuota o pesante, un nucleo senza un centro, un’entità senza energia, con un oppressione al torace, alla testa o alle spalle che è l’espressione dell’angoscia depressiva, penosa e costante.

“Sembra che la creatura si rattrappisca,si ripieghi su se stessa,si comprima,come se dovesse occupare il minor posto possibile nello spazio. La postura del malato è tutt’affatto particolare. Il tronco semiflesso sul bacino,le braccia trattenute verso il torace […] le dita contratte più che flesse. La testa quasi piegata sul petto leggermente inclinata o verso destra o verso sinistra. Tutti i muscoli del corpo sono in uno stato di semicontrazione permanente,soprattutto i flessori; i muscoli facciali sono come contratti e stiracchiati e conferiscono alla fisionomia un aspetto di particolare durezza; i muscoli sopraccigliari, aggrottati in maniera permanente, sembrano nascondere l’occhio e aumenta la sua profondità. La bocca è serrata in una linea diritta,sembra che le labbra siano scomparse […]. Il colorito è giallastro e terroso, lo sguardo è fisso,inquieto,obliquo,diretto verso terra o di lato”. (Van Gogh,1890).

Melanconia - Luca-Torzolini

L’aspetto centrale è quindi la corporeità e non può esserci psicoterapia che non consideri o non passi attraverso il corpo. L’alterazione dei ritmi sonno-veglia rappresentano un ulteriore aspetto comportamentale, così come quelli degli appetiti, o dei risvegli precoci, con il massimo dell’angoscia; in questo caso, l’andamento è appare peggiore al mattino e migliore al pomeriggio e alla sera, mentre l’appetito sessuale e la libido pian piano si annullano.

Jules Cotard descrive questa sindrome come la negazione del corpo, in una esperienza terrificante, in cui il paziente, in una logica delirante, arriva ad affermare che non può essere vivo,se non ha un corpo e, nel medesimo tempo, sa di non essere morto e che certamente vivrà in questo stato per sempre.
La fenomenologia di questa esperienza è costituita dal disinteresse a tutto, persino alla richiesta di attenzione e di aiuto e ciò avviene anche per le personalità di tipo isterico con esperienze depressive. La tristezza melanconica è certamente diversa da quella reattiva, poiché è fatta di svuotamento, di mancanza di sentimenti e tale sensazione è così profonda che, paradossalmente, il paziente non prova nemmeno più dolore per questa assenza. C’è il non senso del fluire dell’esistenza che comunque là fuori continua ad andare e, tra le immagini riportate dalle persone che soffrono di melanconia, c’è quella di vivere osservando l’esistenza in modo distaccato, senza provare nulla,come da una finestra;come già accennato precedentemente, anche il tempo e lo spazio sono alterati e questo lo si può osservare in modo chiaro durante le sedute terapeutiche, in cui si percepisce intensamente la dilatazione dello spazio e la cristallizzazione del tempo. Contattare queste intense sensazioni può portare allo svuotamento e, successivamente, allo sganciamento dalla vita e tali vissuti molto spesso entrano anche nella relazione terapeutica rendendo molto complesso l’intervento e il relativo percorso.

Per questa ragione, tra le domande che uno psicoterapeuta può e deve porsi, riguarda proprio lo sfondo dell’esperienza depressiva, ovvero il vissuto dell’individuo, e quale possa essere il campo relazionale che possa dare senso a questo vissuto.
Si potrebbe ipotizzare che se trovassimo lo sfondo relazionale in grado di accogliere questa esperienza, individueremmo il percorso terapeutico da seguire.

Quando parliamo di depressione melanconica, intendiamo riferirci ad un insieme di espressioni che, come già accennato precedentemente, non sono riconducibile a cause ben precise, ma a fattori che di volta in volta, in situazione e da individuo a individuo, andrebbero osservati e descritti.
Che tipo di sfondo si trova lavorando con un paziente melanconico?

“Come abbiamo visto, l’elemento centrale che si incontra entrando in un campo depressivo è il fatto che non emerge alcuna intenzionalità di contatto e nessuna figura prende forma. Il fatto che questo fenomeno si accompagni a un disagio profondo dimostra in realtà che l’intenzionalità è presente: è presente attraverso la percezione dolorosa della sua assenza.” (Francesetti, 2011).

Per addentrarci in questo percorso così doloroso e complesso, si possono seguire e integrare più approcci:l’esperienza clinica, nella prospettiva descritta dalla psicoterapia della gestalt, in cui l’esperienza depressiva è inscritta in una cornice relazionale;attraverso l’osservazione fenomenologica di questo disagio e la rilettura dei dati scientifici provenienti dall’enfant research.

Melanconia - Luca Torzolini 1

“Da quest’area di ricerca sta emergendo in modo sempre più chiaro e consolidato che gli stati affettivi e l’umore non sono variabili individuali, ma il risultato di un processo di co-creazione diadico o triadico.”
Nel modello sperimentale della still face ideato da Ed. Tronik, si osservano le reazioni dei bambini quando le loro madri non rispondono minimamente ad ogni loro segnale. I loro comportamenti sono molto intensi. Dopo aver scrutato il fallimento del loro richiamo alla madre, i bambini si discostano dalla madre per poi voltarsi ancora verso di lei nel tentativo di ottenere qualche risposta. Quando queste nuove manovre falliscono, il bambino tende a perdere il controllo posturale e cade in una profonda tristezza (Tronik, 2008).

Da questa osservazione, si può quindi ipotizzare che bambini con madri pocoresponsive, che sperimentano il fallimento di raggiungere l’altro, sviluppano un precoce disinvestimento del mondo.
La maturazione del sé narrativo, cioè la capacità di raccontare la propria esperienza, di avere una rappresentazione della propria vita e la possibilità di elaborare elementi dolorosi e traumatici, avviene intorno ai tre anni di vita.

Proprio per tale motivo, queste esperienze non narrate possono produrre un campo depressivo tale, da instaurare una vulnerabilità ad una futura depressione grave. Tanto più è intensa questa esperienza, tanto più il campo depressivo può divenire magneticamente potente, soprattutto se la persona non è sostenuta dall’ambiente. A riguardo, si ricorderà il tipo di depressione osservata e descritta da Renè Spitz (1), che dimostra come la maturazione del bambino richiede una relazione, uno scambio comunicativo necessario per lo sviluppo della sua identità e della sua corporeità.

Rifacendoci all’approccio teorico della psicoterapia della Gestalt, possiamo osservare i vari momenti depressivi rispetto alle funzioni Es, Io e Personalità del Sé.
La funzione Es è ciò che direttamente ci connette al sentire, cioè ai nostri sensi; essi costituiscono il luogo dove l’organismo e l’ambiente sono indifferenziati e, fenomenologicamente parlando, rappresentano quel tratto in cui l’uomo e il mondo non sono separati.

Nella depressione melanconica questa funzione, attraverso cui siamo a contatto con l’ambiente è gravemente disturbata e la percezione che emerge è invece quella di sentirsi staccati dal mondo e dal suo fluire.
Questo sentimento è così doloroso perché nasce da una mancanza di inter-esse (essere tra) da parte della persona depressa per ciò che lo circonda.

Ci fa comprendere ancora di più come questa patologia sia, per così dire, esistenziale, ovvero un’incapacità della persona ad essere nel contatto, ad essere con il mondo e in relazione.

Ciò che nella depressione si soffre maggiormente, è la perdita di “aggancio” a tutto ciò che la vita e l’ambiente rappresentano. Anche la funzione personalità, cioè quello che ci struttura e ci rende unici, è alterata: le alterazioni vanno dal non sentirsi all’altezza dei propri ruoli fino alla grave perdita della realtà. In questo quadro anche la funzione Io può essere fortemente compromessa, in quanto non c’è la possibilità di identificarsi o differenziarsi e quindi di scegliere responsabilmente.

“Mentre mangiavo le ostriche col loro forte sapore di mare e il loro leggero sapore metallico che il vino ghiacciato cancellava lasciando solo il sapore di mare e il tessuto succulento, e mentre bevevo da ogni valva il liquido freddo e lo annaffiavo col frizzante sapore del vino, perdevo quel senso di vuoto e cominciavo ad essere felice, e a fare progetti.” (2) Sappiamo che il rischio di suicido nei pazienti che soffrono di questa patologia è alto, e la loro

incidenza è addirittura maggiore rispetto alle morti per gli incidenti stradali, e rappresentano la prima causa di cambiamento di lavoro per uno psicoterapeuta. Come possiamo prevenire un possibile suicidio? È stato riscontrato che circa il 24% delle persone che muore per suicidio era in contatto con i servizi di salute mentale durante l’anno precedente al decesso. La ricerca evidenzia che i risultati maggiormente promettenti,per la riduzione di comportamenti suicidari e per il miglioramento dell’aderenza al trattamento,sono stati mostrati dalla psicoterapia interpersonale,la terapia cognitivo comportamentale e la dialectical behavioral therapy, se comparate con le cure post ospedaliere standard. (Tidemalm,2008). Una prevenzione secondaria può essere diretta agli individui che mostrano i primi segni o sintomi di problematiche suicidarie e si propone di diminuire la diffusione di tale fenomeno attraverso una diagnosi e un trattamento precoci. Gli interventi di prevenzione secondaria possono essere rappresentati ad esempio dal trattamento di crisi suicidarie acute. La prevenzione terziaria riguarda il trattamento delle persone che hanno precedentemente tentato un suicidio. Uno dei fattori maggiormente predittivi per il suicidio è l’esistenza di un precedente tentativo di suicidio nella storia del paziente e si stima che vi sia un rischio di suicidio 30-40 volte maggiore in questa particolare popolazione a rischio,rispetto alla popolazione generale. La prevenzione di ulteriori tentativi di suicidio attraverso adeguate procedure diagnostiche e di trattamento diventa quindi una priorità nella prassi psichiatrica e le strategie preventive riguardano prevalentemente il follow-up delle persone che hanno precedentemente tentato il suicidio. I periodi di maggior rischio suicidario sono quelli successivi alla dimissione dal reparto psichiatrico o quelli in cui si verificano episodi di depressione maggiore. (Angst,2002)

Si evidenzia pertanto la necessità di agire sia sulla crisi,sia a lungo termine,attraverso una presa in carico continuativa del paziente. Ma come si può svolgere un lavoro terapeutico con una persona che soffre di depressione melanconica? Come accennato precedentemente, il lavoro con la funzione Es del Sé è centrale nell’approccio gestaltico, in cui la relazione è inserita in un ambito più ampio e che si può aprire spontaneamente nel corso della terapia. Questo lavoro spesso è molto difficile perché può vivere di momenti critici, soprattutto quando il paziente è nella sua fase più acuta (psicotica) e non riesce a sentire il terapeuta. In questa condizione, l’unica possibilità è che si sia sviluppata, nel tempo, una relazione così profonda che anche un frammento di sensazione possa riemergere durante queste fasi. Il terapeuta deve avere la sensibilità di rimanere in una attesa consapevole, fatta di rifiuti, di fatica (a rimanere sveglio), nella frustrazione e con la paura di non poter raggiungere il paziente e di rifiutarlo. Ma questa attesa, che a volte sembra nutrirsi di nulla3, e che quindi può apparire inutile, solitamente si rivela invece come un sostegno grandissimo per il paziente che esprimerà, successivamente, la sua gratitudine per la capacità e la volontà del terapeuta di aver oltrepassato quello spazio (dilatato) e quel tempo (cristallizzato), rimanendo lì, accanto a lui.

In questo frangente, il terapeuta offre la propria funzione Io al campo depressivo per operare delle scelte altrimenti non attuabili; rappresentando, transitoriamente, un Io vicario per il paziente.

Note

(1) – Questi stimoli, al pari della necessità del cibo, sono essenziali per uno sviluppo sano. Numerose sono le ricerche che hanno esaminato come la deprivazione sensoriale, sia nei bambini che negli adulti, provoca danni anche irreparabili. Renè Spitz,psicoanalista di origine austriaca, dimostrava per primo che i neonati, se privati a lungo di stimolazioni fisiche, possono sviluppare forme psicopatologiche che, in casi estremi, arrivano fino alla morte. L’autore osservava che bambini, ospedalizzati oppure orfani, anche se ben nutriti, tenuti al caldo e puliti, sviluppavano problemi fisici ed emotivi in misura significativamente più alta del gruppo di controllo composto da bambini allevati dalle loro madri o da altri che si prendessero cura di loro con sollecitazioni tattili e sensoriali. I bambini del primo gruppo spesso venivano lasciati soli e soffrivano della mancanza delle carezze, del contatto fisico e delle coccole che normalmente i neonati ricevono dalle loro madri. I disturbi evolutivi, che avevano origine da una tale deprivazione, potevano spingersi fino ad una forma di patologia che Spitz denominava depressione anaclitica (sindrome dell’abbandono), per la quale il bambino poteva lasciarsi andare e deperire finanche alla morte.

(2) – Hemingway H., (2002), Festa Mobile, Oscar Mondadori, Milano.